致家長(zhǎng)的一封信——知情同意書(shū)
ID:58294 2021-10-29 1 5.00元 6頁(yè) 18.79 KB
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致家長(zhǎng)的一封信  尊敬的家長(zhǎng):  新型冠狀病毒肺炎是經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑、人群普遍易感的新發(fā)傳染病。目前疫情已蔓延至全球,對(duì)全球公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。根據(jù)國(guó)家、全省、市統(tǒng)一部署,為盡快建立有效人群免疫屏障,2021年底前穩(wěn)妥有序推進(jìn)轄區(qū)3-11歲兒童新冠病毒疫苗接種工作,按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和新冠肺炎“乙類甲管”相關(guān)要求,堅(jiān)持知情、同意、自愿,實(shí)現(xiàn)3歲以上無(wú)禁忌人群“應(yīng)種盡種”目標(biāo)。目前,國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)了國(guó)藥集團(tuán)中國(guó)生物北京生物制品研究所、武漢生物制品所和北京科興中維生產(chǎn)的新型冠狀病毒滅活疫苗在3-17歲人群開(kāi)展緊急使用。據(jù)報(bào)道,疫苗Ⅰ/Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示,在3歲-17歲人群中,接種2劑新冠病毒新冠滅活疫苗后,安全性良好,中和抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率高,免疫原性良好?!  窘臃N劑次和間隔】每劑0.5ml,共接種2劑,2劑之間接種間隔21-56天?!  窘臃N途徑和接種部位】上臂三角肌肌內(nèi)注射?!  静涣挤磻?yīng)】,接種疫苗后發(fā)生局部不良反應(yīng)以接種部位疼痛為主,還包括局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等,全身不良反應(yīng)以疲勞乏力為主,還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過(guò)敏等。以輕度反應(yīng)為主,一般不需處理?!  窘臃N禁忌】通常接種疫苗的禁忌包括:1.對(duì)疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質(zhì)過(guò)敏者,或以前接種同類疫苗時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏者;2.既往發(fā)生過(guò)疫苗嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者(如急性過(guò)敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等);3.患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者(如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等);4.正在發(fā)熱者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性發(fā)作期,或未控制的嚴(yán)重慢性病患者。【注意事項(xiàng)】您的孩子還未成年,接種時(shí)請(qǐng)家長(zhǎng)或?qū)W校工作人員陪同,前往接種時(shí)攜帶預(yù)防接種證及身份證件(或戶口本),佩戴好口罩、穿寬松衣物,接種前避免空腹、勞累,配合接種人員做好健康詢問(wèn)和知情告知工作,仔細(xì)閱讀并簽署《新型冠狀病毒疫苗知情同意書(shū)》,接種后在接種現(xiàn)場(chǎng)留觀30分鐘后方可離開(kāi),并避免劇烈運(yùn)動(dòng)。如接種后出現(xiàn)嚴(yán)重不適,應(yīng)及時(shí)就醫(yī),并報(bào)告接種單位。新型冠狀病毒疫苗知情同意書(shū)(3-11歲用)受種者姓名:________身份證號(hào):___________ 學(xué)校名稱(班級(jí)):___________,新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)為新發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、干咳、乏力,少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好,少數(shù)患者病情危重。隨著疫情的蔓延,對(duì)全球公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。根據(jù)當(dāng)前新冠肺炎防控需要,為3-11歲人群開(kāi)展新型冠狀病毒疫苗接種?!疽呙缙贩N】新型冠狀病毒滅活疫苗(中生北京生物、北京科興中維)?!咀饔谩拷臃N本品可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力,用于預(yù)防新型冠狀病毒引起的疾病?!久庖叱绦颉棵縿?.5ml,共接種2劑,2劑之間接種間隔21-56天?!静涣挤磻?yīng)】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應(yīng)以接種部位疼痛為主,還包括局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等,全身不良反應(yīng)以疲勞乏力為主,還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過(guò)敏等?!窘臃N禁忌】,疫苗接種禁忌參照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。通常接種疫苗的禁忌包括:1.對(duì)疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質(zhì)過(guò)敏者,或以前接種同類疫苗時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏者;2.既往發(fā)生過(guò)疫苗嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者(如急性過(guò)敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等);3.患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者(如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等);4.正在發(fā)熱者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性發(fā)作期,或未控制的嚴(yán)重慢性病患者?!咀⒁馐马?xiàng)】接種前避免空腹和過(guò)度勞累。接種后留觀30分鐘。如接種后出現(xiàn)不適,應(yīng)及時(shí)就醫(yī),并報(bào)告接種單位。建議與其他疫苗至少間隔14天以上,但如遇動(dòng)物致傷或出現(xiàn)外傷等原因需接種狂犬病疫苗、破傷風(fēng)疫苗、免疫球蛋白時(shí),可不考慮該間隔。注射過(guò)免疫球蛋白者,應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫苗,以免影響免疫效果。與其他疫苗一樣,接種本疫苗可能無(wú)法對(duì)所有受種者產(chǎn)生100%的保護(hù)效果。以上內(nèi)容可詳見(jiàn)疫苗說(shuō)明書(shū)?!井惓7磻?yīng)補(bǔ)償】如經(jīng)調(diào)查診斷或鑒定,結(jié)論為異常反應(yīng)或不能排除,由疫苗生產(chǎn)企業(yè)確定的、承保異常反應(yīng)補(bǔ)償保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司進(jìn)行補(bǔ)償。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容,如實(shí)提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。本欄由受種者和監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)本人已了解上述信息,承諾如實(shí)提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。受種者:                監(jiān)護(hù)人(含身份證號(hào)):               ,日期:    年   月   日監(jiān)護(hù)人與受種者的關(guān)系:○母親   ○父親   ○其他(請(qǐng)注明)_______________為了保證安全有效地接種,醫(yī)護(hù)人員將詢問(wèn)以下健康信息并提出醫(yī)學(xué)建議。1.發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期○是○否2.對(duì)疫苗或疫苗成分過(guò)敏,既往發(fā)生過(guò)疫苗嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)○是○否3.未控制的癲癇、腦病、其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病○是○否4.嚴(yán)重慢性疾病*○是○否5.14天內(nèi)接種過(guò)其他疫苗,或1個(gè)月內(nèi)注射過(guò)免疫球蛋白○是○否l*號(hào)表示本疫苗接種慎用情況醫(yī)學(xué)建議:您此次新型冠狀病毒疫苗接種  ○建議接種  ○推遲接種  ○不宜接種,醫(yī)護(hù)人員:                    日期:      年     月     日聯(lián)系電話:                            接種單位(蓋章):本人已接受健康詢問(wèn),同意醫(yī)學(xué)建議。受種者:             監(jiān)護(hù)人:                       日期:      年     月     日接種人員需具備以下條件:     1.知情同意書(shū)     2.兒童預(yù)防接種本(無(wú)接種本,帶身份證或戶口本)     3.醫(yī)???nbsp;    4.家長(zhǎng)陪同     5.穿校服    因全區(qū)3-11歲兒童人數(shù)較多,接種疫苗幼兒與負(fù)責(zé)人需定點(diǎn)對(duì)接,請(qǐng)家長(zhǎng)們耐心等待上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)通知具體接種時(shí)間。
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